Нейромышечная стоматология. Имплантация или игра с нагрузкой.

другая стоматология

Применение концепции нейромышечной стоматологии при  лечении с помощью дентальных имплантатов.

Почему могут «уйти» или сломаться правильно поставленные имплантаты? Что мы не знаем о нагрузках,  возникающих   в полости рта?  Возможен ли точный контроль и длительное поддержание положительного прогноза?  И за что, или зачем нам всё это?

Если вы уверены что с помощью неких мануальных навыков вы можете точно и воспроизводимо определить положение нижней челюсти и контролировать положение покоя и контакта зубов. Вам не стоит читать  ниже изложенный текст. Забудьте.

Огромное количество объявлений  предлагают дентальную имплантацию как панацею при лечении дефектов зубных рядов. Почти каждый стоматолог или клиника украшает себя описаниями различных имплантологических систем. Пестрит графиками непонятных, но правильных описаний и картинок. Заводит задушевные разговоры о гарантиях и правильности эстетического подхода. Все говорят, как правильно происходит остеоинтеграция, где, как и сколько нужно поставить имплантатов, как сформировать контур десны и вообще приятно обсуждают довольно много, несомненно, нужных и с определённой стороны необходимых действий. Но происходит нечто с их стороны не объяснимое и, несмотря на «правильные» расчёты и предшествующий оптимизм всё разрушается в течение одного года  или двух, а кому  «повезло больше»  примерно пяти лет. У данной группы пациентов возникает резонный вопрос, что было не так? А ведь многие из них долго готовились, терпели, а иногда и сильно потратились.  И что самое интересное врачи  дружно разводят руками, а в худшем  случае, что то,  говорят о гигиене  и  «неправильной» эксплуатации.  Так всё ли было предусмотрено?  Или всё ли мы знаем по поставленному вопросу. Лично я могу сказать, что имплантологическое лечение  при соблюдении некоторых условий и в некоторых случаях весьма серьёзных должно радовать своего обладателя десятки лет. И тому есть очень убедительные примеры.  Вопрос второй, а если всё крепко стоит,  то насколько хорошо восстановлена  функция и на сколько,  удобно жевать, глотать и отдыхать. И если нет нормального использования конструкции, то насколько правомочной была её установка.   Поясню, отсутствие нормального физиологически обоснованного контакта  может вызвать рождение деструктивных  сил  способных разрушить не только собственные (оставшиеся) зубные ряды, но и если быстро не исправить, то и изменения физиологии куда более глубокого порядка. Да такая работа может простоять не один год,  но что может произойти и происходит в оставшихся структурах и как это влияет на организм в целом. Как долго и при каких условиях организм будет терпеть этот вред  и когда наступит момент разрушения  или прейдёт боль (болеть будет совсем в другом месте). Самым  же важным аспектом  остаётся вопрос,  как  вообще избежать подобных осложнений. И где находится та грань, которую нельзя переходить.  Я не собираюсь оставлять данный вопрос открытым  или дискутировать.  Я собираюсь на него ответить, возможно, не совсем обстоятельно, но у меня такой задачи и не стоит. А речь пойдёт о нагрузках в полости рта и их прямой проекции на всю челюстно-лицевую  систему, или поговорим об окклюзии вообще и окклюзии с применением дентальных имплантатов в частности.

«Крошка сын к отцу пришёл, и спросила кроха, что такое хорошо и что такое плохо?» Так вот дентальная имплантация это здорово.  Она по возможности может предотвратить очень неприятные последствия вторичной адентии (потери зубов) без разрушения оставшихся. Помогает сохранить уровень костной ткани и почти полностью восстановить функцию притом не только жевательную. Второе, нельзя сказать что плохое, но сам имплантат не является  полноценной частью  нашей зубочелюстной системы.  Хотя может копировать некоторые её функции.  Он  всего  лишь шуруп из титана (у хорошей  дорогой системы ещё и очень технологичный).  Он сам  ничего и никогда не чувствует.  Нуждается  в более тщательной  гигиене.  За ним нужно следить, проходить тщательный осмотр один раз в полгода. Все вмешательства должен проводить только один врач, вы привязаны к одному месту лечения,  иначе не о каких гарантиях речи идти не может.  А раз в несколько лет возможна замена коронки и абатмента.  Любой металл накапливает усталость под действием нагрузки титан не исключение. Добавлю больше, если у вас стоит большая работа или в ней присутствует замещение концевого дефекта (зубной ряд заканчивается коронкой на имплантате). Вы должны проходить плановое обследование после любого состояния связанного с воспалительными заболеваниями (не только полости рта), получения травм, периодов сильного психолого-эмоционального напряжения, консультироваться после назначения любых лекарственных средств  и пищевых добавок. Вредные привычки и асоциальное поведение, связанное с временной не дееспособностью также оказывают существенное влияние. Для женщин беременность и роды показание для особого этапа контроля.  Спросите,  зачем так строго, просто вышеперечисленные причины (перечислены далеко не все) могут приводить, и приводят к перераспределению нагрузки в полости рта и ни когда не влияют в лучшую сторону. Перечисленные факторы формируют   условия для  действия.  Границы как бы  остаются прежними, но вынуждены вмещать новую функцию, которая не похожа на исходную  и может быть организованна  по другим принципам.  А мы знаем, что именно функция, опираясь на генетически запрограммированную основу, формирует индивидуальные  особенности каждого отдельного организма. А изменения в  теле организма,  где уже всё сложилось  и приспособилось   к определённым условиям,  возможны, но только не  за счёт чего то  абстрактного или волшебным образом  объявившегося, а всегда за счёт  других органов в общей  системе. Здоровый  тренированный организм  может компенсировать многое и легко справляется с небольшими отклонениями.  Но если на предполагаемые органы  компенсации уже действует  другая патология и не одна? В этом случае хронический деструктивный процесс неминуем он будет запрограммирован всеми предыдущими действиями. Учитывая резко ухудшающееся  общее состояние здоровья  нашего индустриального  мира, нестабильность благополучия, страх перед  врачебной ошибкой и пренебрежение  нормами гигиены, приводят к запущенности очень многих состояний. Прибавим фактор старения,  и у нас больше нет здоровых пациентов,  которых можно безопасно лечить  как раньше. К сожалению это касается всех слоёв нашего населения  без различия в социальном статусе.  Чем мы как стоматологи можем ответить на подобный разгул стихии.  В первую очередь избавится от представления, что вся наша деятельность сосредоточенна в узком межзубном промежутке и иногда где то там рядом. Мы как специалисты несём ответственность за общее состояние здоровья наших пациентов. Наше лечение не должно оказывать  дестабилизирующего влияния.  Приступая к лечению,  мы должны собирать тщательный анамнез до наступления  возможных осложнений, а не после.  Полное исследование особенностей окклюзии (в самом широком понимании этого сложного термина) должно быть проведено до вмешательства. В полной мере это касается и протезирования с использованием дентальных имплантатов. Где само понятие о возникновении деструктивных сил и их влиянии стоит особенно остро. Стоимость  такого протезирования  очень значительная  и эффект должен быть соответствующий.   Если имплантируемая система будет находиться в зоне комфортных нагрузок,  то она будет  служить и выполнять  возложенные на  неё функции.  Если вся зубочелюстная система находится в зоне адекватно построенной и подтверждённой функции. То ёсть каждая часть зубочелюстной системы воспринимает функцию комфортно и не подвергается действию разрушительных сил. Сохраняя способность к самовосстановлению  и отдыху. Спокойно переносит нагрузку и перераспределяет её на соответствующие структуры не нарушая их физиологии и по возможности не вызывая возможных перестроек а в большей степени способствуя комфорту  зависимых структур.  Только тот специалист, который  понимает и знает, как реагирует на воздействие нагрузки, каждый орган зубочелюстной системы,  может планировать и осуществлять её изменения.  Кто контролирует функцию,  тот контролирует весь процесс. Любое даже самое небольшое вмешательство необратимо. Об этом нужно всем знать и всегда помнить.  Нейромышечный, читай функциональный подход,  позволяет сделать любое вмешательство предсказуемым  и контролируемым на всех стадиях лечения.

«Важно понять, кого лечишь, а не что лечить».  (Очень вольный перевод  цитаты  Sir  William Osier.) Берясь  за любое лечение нужно сначала оценить факты, которые привели к нынешнему состоянию, а уже потом  оценивать  длину,  ширину и стоимость  предстоящей  работы.  Как вы, уже надеюсь, начинаете представлять,  что имплантологическое  вмешательство процесс сложный и требующий  специфической  подготовки каждого этапа. Частичная или полная вторичная адентия, особенно если она  протекала длительное время, без должной компенсации  приводит к сложным  взаимозависимым изменениям в самой зубочелюстной  системе и системе зависимых органов  (читай во всём организме) серьёзно нарушая баланс сил и функцию органов и систем регуляции. И прежде чем начинать планировать вмешательство, необходим предварительный этап диагностики направленный на выявление  всех подводных камней будущего лечения.

Этап первый, подготовка к общению с пациентом.  Имеет своей целью детальный сбор анамнеза и его детализация в свете предстоящего разговора с пациентом на тему его здоровья. Поскольку нас будет интересовать особенности связанные с имплантацией.  То и вектор обследования будет проводиться с учётом  нашего повышенного внимания к интересующему нас вопросу.

  • Провести предварительную беседу с пациентом на предмет общего состояния его здоровья. Получить доступ к его общей медицинской карте или попросить отчёт у лечащего врача. Предварительно оценивается психоэмоциональный и  социальный статус. Производится  осмотр. Собираются жалобы.  Выясняется  общий ход заболевания.
  • Производится оценка костного базиса. Делаются ТРГ проекции, с целью оценки и расчёта особенностей индивидуальной нормы.  Делается компьютерная томография с целью предварительной диагностики костной ткани лицевого скелета. Изготавливаются и просчитываются  диагностические модели  (я использую систему AccuLainer). Изучается состояние оставшихся зубов. Делаются фотографии пациента (осанка). Получают консультацию невропатолога и врача остеопата.
  • Оценивают возможности нейромышечной системы.  Выявление участков боли, оценка амплитуды движения. Пальпация мышц, выяснение их функциональности. Работа мышц крайне важный фактор.  Проведение функциональных проб.  С использованием  T-Scan технологии  изучаются индивидуальное формирование межзубных контактов.
  • Оценивается состояние ВНЧС. Если нужна, то получают, консультацию других специалистов.

Если этого не сделать, то стабильность будущего имплантологического лечения будет всегда находиться под угрозой,  так как без должной оценки правильно спланировать бедующее лечение невозможно. Необходимо скачать всю возможную информацию о состоянии здоровья вашего пациента. Да регистрация и обработка данных занимает много времени, но оно того стоит. Изучая оставшиеся зубные ряд, мы понимаем, как они взаимодействуют и как справляются с функцией и делаем предположение о внесении изменений в каждый отдельный зуб. Изучая мышцы и функцию, мы делаем предположение, как разместить новые зубные дуги в пространстве определяем  их форму и место. Составляем  представление, о свойствах  анатомической платформы и её соответствия нагрузкам в будущем протезировании.  Выявляем факторы способные повлиять на стабильность будущей  работы и заранее наметить комплекс мер по их устранению,  о чём обязательно предупредить пациента до начала лечения. Человек должен быть проинформирован о том, что его ждёт и почему и сам сделать выбор. Нейромышечный подход  подразумевает получение точных сведений  о состоянии системы и заранее предупреждает о несоответствии. Чем больше объективных данных мы имеем, тем точнее наш диагноз и правильнее прогноз на будущее. (Смотри диагностику.)

Этап второй. Пациент согласился с предложенным  ему планом обследования и лечения. Суть данного этана в том, что он направлен,  на  построение новой функции и новой индивидуальной нормы. Начинается с устранения последствий предыдущих действий или бездействия. Проводится комплексное предварительное лечение с постоянным контролем показателей биометрии, на каждом этапе постепенно избавляясь от нежелательных условий и последствий постепенно приходя к желаемому результату согласно плану лечения. В арсенале современной стоматологии имеется множество технологий восстановления  целостности зубных рядов. Желательно начинать с неинвазивных шагов – не препарировать зубы заранее. Попутно проводятся этапы,  связанные с санацией полости рта, хирургическое лечение. Проводится,  если нужно специализированное лечение у гастроэнтеролога, окулиста, невропатолога, остеопата и других специалистов. Проводится ортодонтическая коррекция.  Последовательно исключаются все факторы способные повлиять на  проводимое лечение и его стабильность в будущем.  От самого пациента на этом этапе тоже многое зависит, на что он готов пойти ради своего выздоровления и как он готов соблюдать рекомендации и предписания лечащих врачей. Если удаётся достигнуть поставленных задач и с помощью биометрических исследований  получить подтверждение о готовности к следующему этапу.

Этап третий.  Проводится предварительное восковое моделирование.  Проводится расчёт будущего положения  имплантатов с учётом полученной костной ткани, количества, будущей функции и предполагаемой  нагрузки. Изготавливается хирургический шаблон и проводится хирургический этап. После  проводится окончательное дублирование и подтверждение достигнутого эффекта на исследовательском комплексе  BioPak.  Отмечу,  что определённой  последовательности действий при выполнении этапов второго и третьего нет, всё зависит от объёмов  работ, патологии и решается исходя из интересов пациента и опыта лечащего врача. Главным будет являться итог работ, в результате которого достигается  нормализация нейромышечного баланса и восстановление утраченной функции в наибольшем объеме. Необходимое взаимодействие  нужно  получить именно на временной работе иначе на постоянной конструкции будут дублированы ошибки и нужный эффект не будет достигнут.  В чем это заключается.  При жевании и глотании мышцы работают синхронно и  развивают нормальное усилие, не что не противоречит  а,  следовательно, не тормозит движение нижнечелюстного комплекса. Сам факт движения,  можно описать как плавное действие, с возможностью быстрого ускорения и равномерного торможения.  Достигается стабильное состояние покоя вне функции.  Как  следствие стабилизируется работа ВНЧС (если он не был необратимо повреждён,  но это тема для отдельного повествования).  Потенциал нагрузок  и амплитуды  возможного диапазона движений  максимально  соответствуют норме. Функция жевания стабильна и показывает правильные графики и траектории движения.  Речевые пробы соответствуют антропометрическим данным.  Это свидетельствует о том что, нейромышечная система  работоспособна, ни что не мешает человеку быстро и контролируемо  открывать и  закрывать рот, производя нужную ему функцию, а значит,  нагрузки будут  равномерными и контролируемыми. В этом и будет заключаться  основное достижение  подобного подхода к протезированию.  Стабильная  работа означает  стабильную нагрузку.   Используя  программы T-Scan и EMG  можно легко добиться правильной  работы мышц (смотри диагностика), но только при обязательном условии. Зубные дуги должны располагаться  строго в определённых плоскостях и иметь соответствующую форму.  Правильная  работа мышц  зависит не только от перечисленных  особенностей. Способность  хорошо и быстро напрягаться и до конца расслабляться,  переходя в состояние покоя,  зависит от множества факторов,  которые должны быть учтены и в случае необходимости исправлены.  Психическое и эмоциональное состояние, гормональный фон, постоянная интоксикация,  рацион питания и другие особенности, а не только механическая травма  могут сделать мышцы не способными к адекватному  несению возложенной  на них функции. Главной  целью при протезировании на имплантатах  как раз и является стабильная нагрузка в максимально короткий промежуток времени. В этом случае не возникает боковых и скручивающих векторов силы, которые крайне вредны для подобных работ, идеальная нагрузка располагает вектор силы вдоль оси имплантата. А пик нагрузки после вступления в действие своих зубов (80% нагрузки пройдено) и только после этого начинают нагружаться имплантаты. T-scan в полной мере позволяет за этим проследить и проводить коррекцию по мере необходимости. Отсутствие правильного контакта  на реставрациях с опорой на имплантаты (полное отсутствие контакта или почти полное) также опасно.  Оно  провоцирует нейромышечную систему на увеличение нагрузки в поисках контакта.  Это приводит к автоматической перегрузке других сегментов и вызывает даже больше нарушений,  чем небольшой избыточный контакт.  Особенно нехорошими последствиями грозит именно холостая  работа мышц, нейромышечная система ищет равновесия при контакте, но обратной связи не получает.    Подобный эффект  может происходить и от шинирования (связывания) зубов между собой, особенно когда оно применяется необоснованно. Зубы это датчики и они срабатывают на давление.  Нарушение этой чувствительности приводит к увеличению нагрузки, которую якобы и хотели избежать. При связывании невозможно соблюдать гигиену и возникают хронические воспалительные явления, что тоже нарушает чувствительность и весьма способствует известным  осложнениям. Если резюмировать вышеперечисленные проблемы то выводом будет устранение всех причин, которые могут повлиять на будущую перегрузку заранее. А правильное понимание происходящего и диагностика совсем другого порядка и есть нейромышечная стоматология. Это новая наука о возникновении и регуляции нагрузок  в полости рта и не только. С приходом биометрических компьютерных технологий появляется  возможность регистрации и оценки работы зубочелюстной системы. Это совсем  другая жизнь и другие возможности для проверки, язык цифр может описать время  и силу, определить направление  и дать возможность  для гораздо более глубокого анализа.  Готовя пациента к различным изменениям  необходимо получать подтверждение правильности своих действий,  а не спрашивать абсолютно  потерявшего ориентацию  человека «вам удобно?» он не в состоянии ответить на этот вопрос, страшнее могут быть  только слова «привыкайте, пожалуйста». Задача временной работы как раз и заключается в приобретении понимания в работе и внесению определённых  коррекций. Здесь необходимо забыть о старой психологической установке быстро и красиво, раз и готово. На реабилитацию сложных случаев уходят иногда и не один год. И принимаясь за лечение необходимо информировать человека заранее.  Из двухсот с лишним  пациентов, которых я вылечил и продолжаю лечить  не могу вспомнить ни одного полностью одинакового случая (случаи со сложной сочетанной патологией и стойкими деформациями, длительной вторичной адентией).  А если учесть что этих людей нельзя бросать  и необходимо контролировать это весьма затратное во всех отношениях лечение. К нему нужно быть готовым.

Этап четвёртый.  Когда вы убедитесь в правильности ваших действий и получите подтверждаемый  стойкий эффект можно переходить к  изготовлению постоянных конструкций.  Не думаю что для качественной, технически грамотно выполненной, эстетически красивой работы я могу придумать новые критерии для оценки. Постоянная работа должна максимально дублировать особенности временной конструкции. 100% точности не будет, материалы разные и другое.  Но положительный эффект  если он стойкий будет сохранён. И его при соблюдении определённых правил легко воспроизвести. Конечным итогом будет опять формирование правильных равномерных контактов с учётом  анатомических и физиологических особенностей каждого отдельно стоящего зуба. Контроль над работой нейромышечной системы, она физиологически правильно откликается на контакты зубов, как во время рабочей функции, так и состоянии покоя.  Сложность подобных работ с применением дентальных имплантатов сводится к отсутствию нормальной чувствительности и неспособности правильно реагировать на боковые перегрузки. Нет обратной связи. Зато эта связь есть у зубов антагонистов  других оставшихся зубов. И здесь есть очень чёткие правила формирования контакта,  которые необходимо учитывать ещё на стадии планирования и подготовки. Второй разрушительный фактор это время, которое зубные ряды находятся в контакте. У нормального человека (данные  различных источников немного разнятся) оно составляет примерно 17-20 минут ежедневно. Если совокупное время контакта растёт, то и нагрузка на зубные ряды возрастает. В неких неустановленных пределах система справляется с перегрузками, а потом наступает разрушение. Страдает и перестраивается альвеолярная кость, происходят компенсаторные изменения в швах черепа.  Нарушается физиология зависимых органов. Зубы перемещаются, стираются, разрушаются, образуются афракции (клиновидные дефекты), имплантаты эта горькая участь ждёт в первую очередь. Правильно сформированный контакт с минимальным временем смыкания и размыкания отчасти решает эту сложную проблему. Но сделать это без грамотного планирования (в первую очередь), и аппарата T-Scan анализа плюс миограф EMG невозможно (смотри диагностику). Главной задачей стоматолога  ранее ему недоступной  является своевременная  диагностика и предотвращение последствий возникающих в  зубочелюстной системе перегрузок не связанных с состоянием зубов и зубных рядов, когда причина патологии находится вне привычной для обычного стоматолога плоскости проблем что требует от него абсолютно новых знаний и нестандартных решений.  Количество пациентов  имеющих данную проблему очень велико,  а учитывая окружающие изменения к которым физиология нормального человека совсем не готова, будет постоянно увеличиваться.  Лечение находится полностью в поле современной медицины. О методиках и степени их эффективности на различные процессы будет отдельный разговор. Просто нужно изменить приоритеты. Только врач  способный контролировать и регулировать этот процесс может вести разговор о гарантиях на свою работу. Всё остальное это детская игра на поражение. Мы не дети и не можем как маленькие мальчик или  девочка закрывать глаза на проблемы когда они очевидны. Разрушение приходит совсем с другой стороны и мало зависит от того где и какие зубы мы ставим. Вот здесь и требуется доскональное обследование, планирование и совсем другое лечение. Необходим  полный контакт и понимание самого пациента иначе он не будет выполнять ваших предписаний, и дело будет  обречено на провал.

Этап пятый.  Пожизненный. Думаю, я достаточно объяснил почему.  Условием  длительной гарантии будет являться постоянный контроль над процессами, происходящими  как в полости рта, так и за её пределами плюс полное понимание со стороны пациента. Любое изменение будет нуждаться в своевременной оценке и контроле. В этом случае лечение становится прогнозируемым и может существовать  очень долго. Да это совсем другая стоматология.

Оставить комментарий

www.rus-freelance.info www.psc-cp.com